■お名前※ （全角20字以内） ■年齢※ (半角数字) ■性別※ 　男性 　女性 ■結婚 　既婚 　未婚 ■子供 　いる 　いない ■職業 ■住所※ 全角50字以内) ■電話番号※ (「-」の記入はいりません。) （半角数字／市外局番から入力してください） ■携帯番号 「-」の記入はいりません。) （半角） ■E−mail （半角） ■写真送付方法 　E-Mail 　郵送 ※顔のはっきりわかるものをお願いします。※JPEG画像で送って下さい。 ※お名前・お電話番号を必ず書いて写真を送って下さい。 　記入モレがある場合は、無効となります。

■アンケート アンケートに御協力下さい、今後のPOLISHの参考にさせていただきます。

Q1、どんなモデルを希望されますか？ Q2、パリッシュの編集企画や取材に参加することはできますか？ 　参加したい 　参加したくない Q3、これからやって欲しいと思う企画や特集は？ Q4、今、一番興味があることやハマってることは何？ Q5、お気に入りのお店とその理由を教えて下さい。 Q6、休日の過ごし方を教えて下さい。 Q7、月に外食は何回位で、いくらぐらい使いますか？ 月/ 0回 1回 2回 3回 4回 5〜10回 10〜20回 20回以上 　おいくら？/ 3000円以内 3000円〜5000円 5000円〜10000円 10000円以上 Q8、パリッシュへのご意見、ご要望をお書き下さい。